特应性皮炎概述

• 定义：常见慢性、复发性、炎症性皮肤病，以湿疹样皮疹和剧烈瘙痒为主
• 疾病负担：非致命性皮肤疾病中排名第一，我国患者数约3558万
• 共病情况
  • 特应性共病：如过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏等
  • 非特应性共病：如炎症性肠病、心血管疾病等

发病机制

AD发病机制

• 遗传因素：一级亲属有特应性疾病史，后代患AD风险升高，Filaggrin基因变异是重要遗传危险因素
• 环境因素：通过影响基因表达，引发或加剧AD，基因可通过表观遗传机制改变
• 皮肤屏障与免疫异常：诱发以Th2细胞为主的2型炎症反应，形成瘙痒—搔抓恶性循环
• 皮肤菌群紊乱：金黄色葡萄球菌定植增多，肠道菌群失调破坏免疫耐受平衡

常见AD共病发病机制

• 特应性共病：涉及Th2免疫应答异常等过程，遵循特应性进程演变规律
• 非特应性共病
  • 呼吸系统：与慢阻肺病共享免疫机制及细胞因子通路
  • 消化系统：与IBD存在相关性，机制涉及多方面
  • 自身免疫与心血管：与自身免疫性皮肤病和心血管疾病风险升高相关
  • 代谢：2型炎症反应可能参与代谢综合征发生
  • 精神心理：神经免疫因子表达上调及多种因素导致心理障碍

诊断与评估

AD及其常见共病的诊断

• AD诊断：结合病史、临床表现、体格检查，必要时辅助检查，参考国内常用诊断标准
  • Williams 诊断标准
    • 主要标准：皮肤瘙痒
    • 次要标准：屈侧受累史、哮喘或过敏性鼻炎史、全身皮肤干燥史、屈侧湿疹、2岁前发病
  • Hanifin - Rajka 标准
    • 主要标准：瘙痒、典型皮损分布、慢性或复发性皮炎、个人或家族遗传过敏史
    • 次要标准：干皮症等23条
  • 中国青少年/成人AD诊断标准（张氏标准）
    • 病程>6个月的对称性湿疹
    • 特应性个人史/家族史
    • 血清总IgE升高和/或外周血EOS升高和/或过敏原特异性IgE阳性
  • 中国婴儿/儿童AD诊断标准（姚氏标准）
    • 瘙痒
    • 典型形态和部位或不典型形态和部位伴发干皮症
    • 慢性或慢性复发性病程
• 常见AD共病诊断
  • 过敏性鼻炎（AR）：依据临床症状、体征、过敏原检测，必要时鼻激发试验和鼻内镜检查；阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒与鼻塞等，可伴眼部症状，建议就诊变态反应科、耳鼻咽喉科等，诊断依靠过敏原皮肤试验、血液检查等
  • 哮喘：综合诊断流程，注意不典型哮喘，结合FeNO检测和肺功能评估；反复发作性喘息、气促等，夜间及晨间多发，建议就诊变态反应科、呼吸科、儿科等，通过可逆气流受限的客观检查等诊断
  • 慢阻肺病：参考诊断流程；慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等，建议就诊呼吸科等多科室，肺功能检测等可辅助诊断
  • 食物过敏（FA）：分三类机制，口服食物激发试验是最可靠方法；有皮肤、胃肠道、呼吸系统等症状，严重时可休克，建议就诊变态反应科等，通过SPT、血清特异性IgE检测等诊断
  • 嗜酸粒细胞性食管炎（EoE）：参考国外诊断标准，结合临床表现和内镜、组织学检查；腹痛、恶心呕吐等，建议就诊消化科、变态反应科等，食管活检可诊断
  • 过敏性结膜炎（AC）：结合症状与体征，参考诊断流程；眼痒、异物感等，建议就诊眼科、变态反应科等，结膜刮片等检查可辅助诊断
  • 炎症性肠病（IBD）：综合分析多方面表现，随访复查；持续性腹泻、腹痛等，建议就诊消化科等多科室，内镜检查等可诊断
  • 心理健康评估：关注心理问题，适时心理疏导，严重者专家会诊

疾病诊断流程

• 哮喘诊断
  • 具有慢性或反复呼吸道症状
    • 是：询问哮喘病史和检查
      • 是：进行肺量计测定或PEF检测
        • 是：进行肺功能检查
          • 是：使用含ICS的治疗方案治疗
          • 否：进一步检测评估
        • 否：使用含ICS的治疗方案经验性治疗
      • 否：进一步询问病史和检查
        • 是：针对鉴别诊断治疗
        • 否：进行肺量计测定或PEF检测
    • 否：进一步询问病史和检查
      • 是：针对鉴别诊断治疗
      • 否：进行肺量计测定或PEF检测
• 慢阻肺病诊断
  • 测量支气管扩张前FEV₁/FVC
    • ≥0.7：非慢阻肺病
    • <0.7：测量支气管扩张后FEV₁/FVC
      • ≥0.7：气流反应
      • <0.7：确诊慢阻肺病
• 食物过敏诊断
  • 怀疑食物过敏
    • 严重过敏反应：进行sIgE/SPT检测
      • 阴性：推荐至专科医生进行OFC
      • 阳性：确诊
    • 速发型或迟发型反应：进行sIgE/SPT检测
      • 阳性：怀疑IgE介导的食物过敏，饮食回避2周
      • 阴性：怀疑非IgE介导的食物过敏，饮食回避2 - 6周
• 过敏性结膜炎诊断
  • 眼部瘙痒、结膜充血
    • 无结膜炎性增生性病变
      • 季节性发作：季节性过敏性结膜炎
      • 常年性发作
        • 不伴特应性皮炎：常年性过敏性结膜炎
        • 伴特应性皮炎：特应性角结膜炎
    • 有结膜炎性增生性病变
      • 无角膜接触镜佩戴史及异物刺激史
        • 不伴特应性皮炎：春季角结膜炎
      • 有角膜接触镜佩戴史及异物刺激史：巨乳头性结膜炎
• 特应性皮炎诊断
  • 初始症状评估：湿疹样皮损与瘙痒
  • 就诊科室：皮肤科/变态反应科
  • 初始医患沟通：了解相关情况
  • 辅助检查评估：必要时检测
  • 合并症及其他特应性疾病评估
    • 无：AD单一诊断路径
    • 有：MDT管理与共病专科评估路径

治疗前评估

• 评估AD患者病情及其合并共病的严重程度
• 推荐评估患者是否伴有常见共病的临床症状及心理健康问题
• 严重程度评估
  • AD：SCORAD评分、EASI评分等
  • AR：TNSS评分、RQLQ评分等
  • 哮喘：临床症状评估（ACT评分等）、肺功能评估等
  • 慢阻肺病：症状评估（mMRC评分等）、肺功能评估等
  • FA：DEFASE评分
  • EoE：I - SEE评分、胃镜和钡餐检查
  • AC：DECA标准
  • IBD：内镜和影像学检查、DSI评分等
  • 心理疾病：抑郁自评量表PHQ - 9评分等
• 实验室指标
  • AD：血清IgE、外周血EOS、血清TARC
  • AR：血清IgE、外周血EOS、SPT、鼻分泌物
  • 哮喘：痰EOS、外周血EOS等
  • 慢阻肺病：血常规检查（EOS计数）
  • FA：血常规检查、SPT等
  • EoE：SPT、血清过敏原检测、食物斑贴试验
  • AC：结膜刮片或印迹细胞学检查、SPT、血清过敏原检测
  • IBD：炎症实验室标志物（如血清CRP水平）

全病程管理

AD与AD常见共病的治疗

• AD的治疗
  • 制定个体化治疗目标
  • 早期系统干预
  • 阶梯治疗
    • 患者健康教育
    • 合理洗浴和润肤
    • 局部治疗
  • 治疗目标：综合考虑多因素制定个体化目标，早期干预可减少炎症、预防共病
  • 阶梯治疗：患者健康教育为首要步骤，合理洗浴和润肤是基本护理，局部治疗药物是基石
    • 轻中度：选适宜强度TCS、TCI、PDE - 4抑制剂，局部JAK抑制剂也可用，皮损控制后间歇用外用药物、全身用保湿润肤剂，急性加重期或顽固性中重度可短期湿包治疗，光疗适用于特定人群
    • 辅助止痒：口服抗组胺药，第一代适用于瘙痒明显或伴睡眠障碍者，不建议长期用；第二代适用于伴特应性共病者，可小剂量长期用，效果不佳可调整用药
    • 重度：尽早启动系统抗炎治疗，联合局部外用药、光疗等，生物制剂可作一线，JAK抑制剂可作二线，难治性可考虑免疫抑制剂，急性发作期短期用糖皮质激素
  • 推荐意见：口服抗组胺药作为AD瘙痒辅助治疗（B，弱推荐）；外用药物控制不佳的中重度AD患者用抗IL - 4Rα单抗，难治性患者用JAK抑制剂（A，强推荐）
• AR的治疗
  • 对因治疗：过敏原免疫治疗，包括皮下和舌下免疫治疗
  • 对症治疗：药物治疗（一线用药有第二代抗组胺药、鼻用糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂；二线用药酌情使用），外科治疗（辅助治疗），抗IgE单抗和抗IL - 4Rα单抗可治疗难治性AR
• 哮喘的治疗
  • 阶梯治疗：2025年GINA推荐，国内类似，环境控制很重要
  • 治疗方案：呼吸道共病患者用鼻用糖皮质激素等联合治疗，生物制剂可提高诊治水平，如奥马珠单抗、度普利尤单抗、美泊利珠单抗、本瑞利珠单抗
• 慢阻肺病的治疗
  • 综合评估：评估气流阻塞等因素，个体化管理
  • 治疗方案：根据风险和症状选支气管舒张剂等治疗，生物制剂度普利尤单抗和美泊利珠单抗可作附加维持治疗
• FA的治疗
  • 主要方法：合理饮食回避，严重过敏反应用肌注肾上腺素，二线用糖皮质激素及抗组胺药
  • 探索方案：AIT有重要性，口服免疫治疗用于花生过敏，治疗前备急救药物，生物制剂如抗IgE单抗、抗IL - 4Rα单抗有治疗作用
• EoE的治疗
  • 治疗药物：质子泵抑制剂和局部糖皮质激素，后者需维持治疗
  • 生物制剂：抗IL - 4Rα单抗等有前景，度普利尤单抗国外已批准用于治疗
  • 治疗药物
    • 质子泵抑制剂：推荐剂量为奥美拉唑40 mg/d或同等剂量的其他PPI，至少维持8 - 12周
    • 局部糖皮质激素：以布地奈德口服混悬液和吸入性氟替卡松为代表，推荐剂量为布地奈德0.5 - 1.0 mg/次，2次/d，或同等剂量，通常需维持治疗
    • 生物制剂：如抗IL - 4Rα单抗、抗IL - 5/IL - 5R单抗、抗IL - 13单抗等
    • JAK抑制剂：如托法替布
• AC的治疗
  • 治疗目标
    • 多数患者：缓解眼痒、结膜充血等临床症状
    • 反复发作或病情迁延患者：控制炎症反应状态
  • 治疗药物
    • 抗组胺药及肥大细胞稳定剂双效药物：如0.1%奥洛他定滴眼液、0.05%氮卓斯汀滴眼液、0.05%酮替芬滴眼液，是首选基础药物
    • 抗组胺药：如0.05%依美斯汀滴眼液，局部滴眼仅适用于轻中度AC，症状严重或频发者可联合口服
    • 肥大细胞稳定剂：如0.1%吡嘧司特滴眼液、2%或4%色甘酸钠滴眼液，适用于发作间期疾病控制
    • 糖皮质激素药物：局部滴眼适用于重度AC和/或病情反复迁延患者，使用时间不宜过长，注意随访
    • 局部免疫抑制剂：如环孢素、他克莫司，适用于重度AC且糖皮质激素不耐受者
• IBD治疗
  • UC治疗
    • 轻中度活动性UC
      • 建议口服或直肠给予5 - 氨基水杨酸诱导缓解
      • 无效可更换为口服系统糖皮质激素或升级生物制剂
      • 5 - ASA无效或不耐受，特别是合并机会性感染患者，可考虑选择性白细胞吸附治疗
    • 重度活动性UC：建议给予口服或静脉注射糖皮质激素诱导缓解
    • 生物制剂无效的中重度活动性UC患者：可考虑JAK抑制剂诱导缓解
  • CD治疗
    • 治疗前排查全身或局部感染
    • 轻度活动期CD患者
      • 可考虑使用局部或系统糖皮质激素诱导缓解
      • 合并高危因素或传统药物治疗失败，可考虑生物制剂诱导缓解
    • 中重度CD：推荐应用系统糖皮质激素、抗肿瘤坏死因子单抗、抗α4β7整合素单抗或抗IL - 12/IL - 23单抗诱导缓解
    • 抗TNF单抗治疗失败者：可转用选择性JAK抑制剂
    • 出现严重并发症或内科治疗无效：考虑手术治疗
• 心理疾病治疗
  • 抑郁症
    • 一线药物：5 - 羟色胺再摄取抑制剂、5 - 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂
  • 焦虑症
    • 治疗药物：苯二氮䓬类抗焦虑药、5 - HT1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药物
  • 睡眠障碍
    • 治疗方法：病因治疗、失眠认知行为治疗基础上，酌情给予药物治疗，如短中效的苯二氮䓬类受体拮抗剂、褪黑素受体激动剂、其他BzRAs或褪黑素受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药物

治疗流程

• 治疗前评估
  • 分析发病病因和诱发加重因素
  • 各项疾病评分及检查
• 患者教育、医患共识与治疗目标
  • 共商短期和长期治疗目标
• 诱导治疗基础管理
  • 基础干预措施
• 诱导治疗方案选择
  • 轻度AD：局部治疗
  • 中重度AD：系统治疗、光疗、局部治疗
  • AD共病的治疗：常用治疗药物
• 判断疾病控制情况
  • 达到目标：患者管理与维持治疗
  • 未达到目标：调整用药方案，重新诱导治疗
• 患者管理与维持治疗
  • 团队参与
• 随访与评估
  • 持续缓解且治疗耐受好：继续维持治疗
  • 复发：重复以上路径

特应性皮炎阶梯治疗策略评估

• 基础疗法
  • 健康教育
  • 合理洗浴与润肤
  • 寻找并避免或回避诱发加重因素
• 严重程度阶梯治疗方案
  • 轻度
    • 外用TCS、TCI和PDE - 4抑制剂对症治疗
    • 必要时口服抗组胺药
  • 中度
    • 外用TCS、TCI和PDE - 4抑制剂控制症状并主动维持治疗，湿包治疗
    • NB - UVB/UVA1光疗
    • 必要时口服抗组胺药
    • 上述治疗不耐受或不适宜，可系统抗炎治疗
  • 重度
    • 住院评估并强化治疗
    • 生物制剂：抗IL - 4Rα单抗
    • 系统免疫抑制剂：环孢素、甲氨蝶呤等
    • JAK抑制剂
    • 短期系统糖皮质激素

个性化哮喘管理

• 评估
  • 必要时确认诊断
  • 症状控制&可变的危险因素
  • 合并症
  • 吸入技术&依从性
  • 患者偏好与目标
• 调整
  • 可变的风险因素与合并症
  • 非药物管理策略
  • 治疗药物（包括ICS）
  • 患者教育&技术培训
• 回顾
  • 症状
  • 急性发作
  • 副作用
  • 合并症
  • 肺功能
  • 考虑生物标志物
  • 患者（和家长/照护者）满意度
• 治疗首选路径
  • 路径1
    • 步骤1 - 2：按需使用低剂量ICS - 福莫特罗
    • 步骤3：低剂量ICS - 福莫特罗维持治疗
    • 步骤4：中等剂量ICS - 福莫特罗维持治疗
    • 步骤5：附加LAMA，根据表型评估，考虑高剂量ICS - 福莫特罗维持治疗，±抗IgE等
    • 缓解药物：按需使用低剂量ICS - 福莫特罗
  • 路径2
    • 步骤1：使用SABA时给予ICS
    • 步骤2：低剂量ICS维持治疗
    • 步骤3：低剂量ICS - LABA维持治疗
    • 步骤4：中等剂量ICS - LABA维持治疗
    • 步骤5：附加LAMA，根据表型评估，考虑高剂量ICS - LABA维持治疗，±抗IgE等
    • 缓解药物：按需使用ICS - SABA，或按需使用SABA

AD及其共病多病共治

• 抗组胺药
  • 推荐用于AD伴有AR、哮喘、AC、FA等特应性共病患者瘙痒的辅助治疗
• 抗IL - 4Rα单抗
  • 适用于AD合并AR、哮喘、EoE、慢阻肺病等疾病且常规治疗无效患者
  • 老年AD患者（≥65岁）或合并非特应性共病且需系统治疗的成人患者，可作为一线治疗选择
• 抗IgE单抗（奥马珠单抗）
  • 推荐用于AD合并过敏性哮喘或FA的6岁及以上儿童青少年与成人患者
• JAK抑制剂
  • 推荐用于合并斑秃、IBD等已获批JAK抑制剂适应证的共病成人AD患者

三级预防策略

• 一级预防
  • 核心目标：预防AD发病
  • 干预措施：常规使用润肤剂、补充不饱和脂肪酸等
  • 多学科协作：普及“特应性进程”概念，建立早期监测与干预意识
• 二级预防
  • 核心目标：缓解症状，降低共病发生风险
  • 管理措施：建立共病筛查机制，实施“阶梯化与个体化”综合管理
  • 心血管与代谢风险评估：中重度AD患者至少每年进行一次全面评估
• 三级预防
  • 核心目标：减轻共病负担，改善患者生活质量
  • 管理重点：协同诊治复杂共病，统筹多学科用药方案
  • 长期管理计划：制定个体化、动态调整的计划

医生及患者教育

• 医生教育
  • 建立“多学科、全病程”管理意识
  • 理解AD在“特应性进程”中的核心地位
  • 掌握AD及其共病内在关联机制
  • 树立共病筛查意识，纳入常规评估流程
  • 识别潜在共病时启动多学科协作机制
  • 具备“多病共治”临床思维，选多系统炎症通路治疗方案
• 患者教育
  • 强化“整体健康”理念
  • 理解AD与共病关联及规范管理意义
  • 成为疾病全程管理积极参与者

推荐意见

• 针对AD常伴发共病特性，推行早期筛查、定期监测及多学科协作全程管理，控制共病进展（B，强推荐）
• 口服抗组胺药作为AD瘙痒辅助治疗（B，弱推荐）；外用药物控制不佳的中重度AD患者用抗IL - 4Rα单抗，难治性患者用JAK抑制剂（A，强推荐）
• 抗组胺药推荐用于AD伴有AR、哮喘、AC、FA等特应性共病患者瘙痒的辅助治疗
• 抗IL - 4Rα单抗适用于AD合并AR、哮喘、EoE、慢阻肺病等疾病且常规治疗无效患者；老年AD患者（≥65岁）或合并非特应性共病且需系统治疗的成人患者，可作为一线治疗选择
• 抗IgE单抗（奥马珠单抗）推荐用于AD合并过敏性哮喘或FA的6岁及以上儿童青少年与成人患者
• JAK抑制剂推荐用于合并斑秃、IBD等已获批JAK抑制剂适应证的共病成人AD患者

结语

• 重视“多学科、全病程”管理理念
• 制定个体化和整体化诊疗方案
• 我国AD教育管理处于初步探索阶段
• 本共识构建管理路径提供临床参考
• 共病管理实现疾病修饰是重要目标
• 未来管理模式将完善为系统化路径